INTRODUZIONE


Il carcinoma del collo CC dell’utero rappresenta ancora oggi una patologia assai rilevante dal punto di vista sanitario e sociale; infatti vengono diagnosticati ogni anno nel mondo circa 528.000 nuovi casi e di questi l'85% nei paesi in via di sviluppo , dove rappresenta quasi il 12% di tutti i tumori femminili (GLOBOCAN 2012) . 

I dati dei registri nazionali tumori mostrano che, in Italia, l’incidenza e la mortalità del tumore della cervice dal 1980 al 2015 sono in continua riduzione. Nel 2015 si stimano in Italia 2.100 nuovi casi di tumore del collo dell’utero e circa 720 decessi, ovvero 5 nuovi casi annui ogni 100.000 donne e 2 decessi l’anno ogni 100.000 donne (AIRTUM, I numeri del cancro in Italia 2015).

Riduzioni sostanziali dell’incidenza e della mortalità per CC si sono osservate  dopo l’introduzione di campagne di prevenzione con l’attuazione di programmi di screening cervicale attraverso Pap test e in particolare in seguito all’introduzione di programmi organizzati, che garantiscono un’elevata copertura dello screening nonché la qualità e continuità delle procedure diagnostico-terapeutiche. Si stima che lo screening mediante Pap test ogni 3-5 anni fornisca una protezione dell’80% rispetto all’insorgenza del tumore (http://www.osservatorionazionalescreening.it/content/i-numeri-degli-screening).

In Italia la diffusione del Pap test a livello spontaneo, a partire dagli anni ’60 e, soprattutto, l’avvio dei programmi di screening organizzato, negli ultimi due decenni, hanno rappresentato il principale fattore di riduzione dell’incidenza e ancor più della mortalità per questa neoplasia. I programmi di screening regionali coprono attualmente (dati 2012) l’84% della popolazione femminile in età 25-64 anni.

I PROGRAMMI DI SCREENING

Uno dei motivi più importanti che spiega le divergenze nell’incidenza, prevalenza e mortalità del CC nelle differenti aree geografiche è rappresentato dalla mancanza o inefficienza dei programmi di screening. Programmi di screening che possono essere attuati attraverso:

·       Prevenzione primaria-vaccinazione

·       Prevenzione secondaria-Pap test, Citologia su strato sottile e HPV test

La prevenzione primaria prevede interventi atti a mutare abitudini sociali, a migliorare lo stato sanitario e culturale delle donne unitamente all’impiego di tutte le misure idonee ad evitare o ridurre l’infezione mediante estesi programmi di vaccinazione.

 La vaccinazione ha come obiettivo direttamente l’agente eziologico che causa sia le lesioni pretumorali che il CC, per questo motivo si sono sviluppate intense ricerche per produrre vaccini profilattici contro specifici ceppi di HPV (HARPERT LANCET 2004).

In Italia, a partire dall'anno 2007,  è stata pianificata una strategia di vaccinazione pubblica contro l’ HPV  per tutte le ragazze al compimento del dodicesimo anno d’ età in quanto il meccanismo di azione del vaccino è legato alla neutralizzazione del virus quando è ancora libero in vagina, e per questo è inefficace nelle donne che sono già state infettate (EPICENTRO).


Il vaccino non sostituirà lo screening, ma questo dovrà essere modificato. Il vaccino inoltre offrirà l’ opportunità di raggiungere più facilmente fasce della popolazione restie a partecipare e fidelizzarsi a un programma di screening e anche questo è un elemento importante perché la maggior parte dei CC si verifica in donne che non si sottopongono a Pap test.


La prevenzione secondaria comprende il Pap test, la Citologia in fase liquida o su strato sottile(LBC)  e la ricerca del virus  HPV (HPV tests)

Gli obiettivi della prevenzione secondaria richiedono invece misure clinico-terapeutiche volte ad attuare:

·       la diagnosi della malattia nelle sue fasi precoci

·       una maggiore efficacia degli interventi terapeutici

 

Il Pap test è il primo test di screening per il cancro al collo dell’ utero più comunemente conosciuto come striscio vaginale ampiamente utilizzato per più di 60 anni e mantenuto praticamente inalterato fino ad oggi . Il Pap test si effettua nel corso di una normale visita ginecologica, durante la quale si applica lo speculum, uno speciale strumento che dilata leggermente l'apertura vaginale in modo da favorire il prelievo. L'operatore inserisce poi delicatamente una speciale spatola (spatola di Ayre) e uno spazzolino (Cytobrush) per raccogliere piccole quantità di cellule rispettivamente dal collo dell'utero e dal canale cervicale. Le cellule esfoliate e prelevate vengono strisciate su un vetrino, fissate e colorate con la colorazione di Papanicolaou .

I motivi che hanno permesso il sempre maggior successo di questa metodica sono essenzialmente :

·       La scoperta nel 1975 che alcune modificazioni morfologiche cellulari (coilocitosi) erano legate alla presenza di un’ infezione virale da HPV.

·       Il consenso ottenuto nel 1988 e nel 2001 su un sistema di refertazione in grado di rendere più omogenea e riproducibile l’interpretazione citologica e stabilire un univoco percorso di approfondimento diagnostico .

Attualmente il sistema maggiormente utilizzato per la refertazione citologica è il sistema Bethesda 2001.





La citologia in fase liquida è stato introdotta a metà degli anni Novanta e permette di ottenere un preparato di alta qualità in monostrato (strato sottile) senza interferenze, cioè un preparato libero da sangue e muco e da strati di materiale sovrapposto con pochi elementi infiammatori che talvolta ostacolano una corretta interpretazione offrendo una sensibilità maggiore rispetto al Pap test convenzionale, una minor percentuale di inadeguati e  una maggiore riproducibilità interpretativa tra operatori

Sono state utilizzate numerose e differenti tecniche di citologia in fase liquida: fra queste, ThinPrep® e Surepath® hanno ricevuto l’approvazione Food and Drug Administration (FDA) e risultano ampiamente le metodiche più utilizzate. Il test è molto semplice e richiede il prelievo con uno spazzolino di un campione di cellule del collo dell’utero esattamente nello stesso modo del Pap test, lo strumento poi viene agitato in un barattolino contenente una sostanza conservante. L’allestimento del vetrino avviene in maniera automatica utilizzando uno strumento con il quale le cellule in sospensione vengono raccolte tramite aspirazione o sedimentazione  sulla superficie di una membrana e poi trasferite su vetrino.

L’introduzione della citologia in fase liquida ha inoltre il vantaggio di consentire l’ applicazione di metodiche molecolari per la ricerca del virus HPV e di marcatori di progressione con tecniche di immunocitochimica sullo stesso campione. In questa prospettiva, grande attenzione nella scelta del sistema per la citologia in fase liquida deve essere posta alle caratteristiche del liquido conservante, che deve essere in grado di mantenere la stabilità del DNA a temperatura ambiente per un minimo di 30 giorni e permettere valutazioni su RNA.

Il Test HPV I progressi delle tecniche diagnostiche, in particolare la messa a punto di test genetici molecolari di facile impiego, stanno sostituendo l’utilizzo del consolidato Pap test come strumento di screening.  Il Test HPV si esegue sempre su un piccolo campione di cellule prelevate dal collo dell’utero, come il Pap test , però non è un esame morfologico ma un esame di biologia molecolare che permette di rilevare la presenza del virus HPV mediante l’individuazione del suo DNA  o RNA messaggero. I risultati di numerosi studi sperimentali dimostrano una maggiore sensibilità del test rispetto al tradizionale Pap test a scapito però di una minore specificità dovuto a due fattori principali :

·       Il test HPV si basa sulla ricerca di 12-14 tipi di virus che hanno un maggiore potenziale oncogeno

·       Il test HPV non discrimina tra infezioni transitorie e infezioni persistenti e produttive

I test molecolari più utilizzati si basano sulla ricerca di sequenze virali di HPV e tipizzazione dei genotipi utilizzando tecniche di biologia molecolare, quali l’ibridazione diretta, la PCR qualitativa e il sequenziamento nucleotidico virale.

L’ibridazione diretta o Hybrid Capture è un metodo non radioattivo, accurato e riproducibile con una sensibilità ben convalidata, ed è l’unico approvato dalla FDA. È un test di ibridazione molecolare in fase liquida e cattura su micropiastra delle cellule di sfaldamento della cervice uterina. Il test è capace di determinare concentrazioni molto basse di DNA e può essere utilizzato per determinare sia gli HPV a basso rischio (6, 11, 42, 43, 44) che gli HPV ad alto ed intermedio rischio oncogeno (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, e 58). Non individua tuttavia il singolo tipo virale né la carica virale esatta che è calcolata in modo semiquantitativo tramite un gradiente di intensità di chemioluminescenza.

Il metodo consiste nella denaturazione del DNA in singolo filamento che viene ibridato in soluzione con probes mix a RNA: un probe evidenzia i tipi a basso rischio ed un altro evidenzia i virus ad alto rischio oncogeno. Ciascuna miscela di reazione, contenente gli ibridi RNA/DNA formatisi, viene trasferita in una provetta alle cui pareti sono adesi anticorpi policlonali rivolti contro gli ibridi RNA/DNA.

Gli ibridi legati vengono quindi fatti reagire con un anticorpo, diretto contro gli ibridi RNA/DNA, coniugato con fosfatasi alcalina. Il materiale non legato viene rimosso mediante lavaggi e quindi viene aggiunto substrato chemioluminescente che si lega alla fosfatasi alcalina. La luce prodotta dalla reazione viene misurata mediante un lumenometro in unità di luce relativa (RLUs).

La PCR real time Questa tecnica è un’implementazione della PCR classica e  permette di avere informazioni quantitative più precise sulle concentrazioni relative al DNA amplificato. Per la PCR qualsiasi sequenza di acido nucleico, presente in un campione, può essere amplificata mediante un processo ciclico per generare un gran numero di copie identiche che possono essere successivamente analizzate. La reazione di PCR è caratterizzata da una serie di cicli a diverse temperature che permettono la denaturazione delle molecole di DNA target, l’ibridazione dei primers specifici e l’allungamento della catena ad opera della Taq polimerasi. Ogni ciclo si compone di tre tappe e può essere ripetuto 20-40 volte. Il modo più facile per identificare un prodotto di PCR è quello di monitorare di continuo l’andamento della reazione, senza dover interrompere la reazione per poterla visualizzare su gel. La real-time implica che la collezione dei dati e l’analisi avvenga contemporaneamente al procedere della reazione.

Il sequenziamento nucleotidico permette di ottenere la sequenza nucleotidica di una molecola di acido nucleico letti nel corretto ordine, definendo il tipo di HPV presente.

La tecnica più utilizzata, negli ultimi anni, è il pirosequenziamento. Questa tecnica permette il sequenziamento del DNA tramite sintesi. Il sistema di rilevamento è basato sul pirofosfato rilasciato quando un nucleotide è introdotto nel filamento di DNA, così il segnale può essere quantitativamente connesso al numero di basi aggiunte e rilevato in un pirogramma. Il genoma dei diversi tipi di virus HPV è diverso e quindi genera diversi tipi di pirogrammi la cui lettura consente di individuare l’esatto tipo di virus. Questa metodica non è di facile utilizzo non è automatizzabile ed è molto costosa.


Lo screening cervico-vaginale nella regione Friuli Venezia Giulia


Nel 1999 la Regione Friuli-Venezia Giulia (FVG) ha dato avvio al primo dei tre programmi di screening oncologici nell’ ambito delle attività di prevenzione secondaria previste dal Piano oncologico regionale e applicando le linee guida della Commissione oncologica nazionale (Piano regionale FVG).

 

Il modello organizzativo del Friuli Venezia Giulia si differenzia da quello di numerosi altri programmi italiani, è strutturato su base regionale con  un coordinamento unico delle aziende territoriali (ASS) gestito dall’ Agenzia regionale della sanità (ARS): le sei aziende territoriali della Regione sono responsabili dell’ organizzazione a livello del territorio di loro competenza, le aziende ospedaliere e gli IRCCS (Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico – quali il CRO di Aviano e l’ Ospedale Burlo Garofalo di Trieste) sono i fornitori di prestazioni.

Ogni azienda nomina un responsabile di progetto che partecipa alle fasi di coordinamento organizzate dall’ ARS, ove si definiscono le modalità operative e gli obiettivi del programma. La progettazione e la costruzione dei programmi regionali si basa sul presupposto che i programmi di screening si rivolgono a donne sane e asintomatiche alle quali si deve garantire non una semplice prestazione, ma tutto il percorso diagnostico e , se necessario, il trattamento e il follow up, mantenendo standard di qualità elevati.

L’ organizzazione fortemente centralizzata voluta dalla Regione FVG, possibile grazie alle dimensioni demograficamente gestibili (1.200.000 abitanti), ha l’ intento di assicurare l’ estensione dei programmi a tutta la popolazione bersaglio, la presa in carico e la gratuitità delle prestazioni durante tutto il percorso di diagnosi, cura e follow up, assicurando inoltre omogeneità nei protocolli, nei modelli di refertazione, nel sistema informativo, nella formazione del personale, nei controlli di qualità e nella valutazione dei risultati. Il sistema di chiamata è centralizzato e gestito dalla concessionaria regionale per l’ informatica (Insiel). L’ identificazione delle persone da invitare è rilevata dall’ anagrafe sanitaria regionale. Per ogni programma di screening sono previsti specifici criteri di inclusione (in base a età, sesso e residenza) ed esclusione definitiva o temporanea (per patologia o in base alla data dell’ ultimo test effettuato). L’ invito avviene mediante lettera personale inviata per posta con appuntamento prefissato (eventualmente modificabile su richiesta). È previsto anche l’ arruolamento spontaneo, contattando la segreteria di screening o direttamente i centri di prelievo ginecologici. Ogni azienda territoriale ha una segreteria di screening con personale appositamente formato in grado di gestire la linea telefonica dedicata, programmare le agende e svolgere funzioni di coordinamento tra primo e secondo livello. I centri regionali di primo livello in cui si effettua il Pap test sono 49 (7 nella provincia di Trieste), dislocati presso gli ambulatori consultoriali, di distretto o divisionali. Viene utilizzato il Pap test convenzionale come test di screening, effettuato da personale ostetrico, il vetrino e la scheda vengono poi inviati alle Anatomie Patologiche per la lettura e la refertazione dei preparati utilizzando il sistema Bethesda 2001(TBS) per la refertazione. Ogni categoria diagnostica è associata ad un codice SNOMED. I modelli di refertazione sono unici per tutti i centri e il loro uso corretto costituisce un prerequisito per l’ accreditamento al programma. Il programma è responsabile anche degli approfondimenti diagnostici successivi, eventuali terapie  nonchè del follow up della paziente, attività che sono condotte applicando protocolli diagnostici  e terapeutici obbligati da personale medico preposto (secondo livello dello screening). Il programma segue le indicazioni delle linee guida nazionali GISCI (Gruppo Italiano screening del cervicocarcinoma) che prevedono:

·       la ripetizione del campione inadeguato dopo almeno tre mesi

·       la ricerca del virus ad alto rischio HPV mediante il test Hybryd Capture II dopo diagnosi di atipia (ASC-US) e dopo intervento di conizzazione per lesione di alto grado,

·       invio in colposcopia dopo diagnosi di lesione di basso e alto grado e atipia severa ASC H

 

Il programma mette in atto un insieme di procedure per la valutazione dei risultati e degli standard di qualità che si integrano con il programma di formazione del personale. Il programma di formazione è strutturato su due livelli: uno di pertinenza locale, con singole iniziative aziendali, e uno di pertinenza regionale, coordinato dall’ ARS. La valutazione del programma di screening è effettuata confrontando i valori degli indicatori con gli standard proposti dalla GISCi .

 Allo stato attuale il programma ha terminato il quinto round di attività. Dal 1999 a oggi la popolazione bersaglio è rimasta complessivamente stabile (circa 330.000-340.000 donne). L’ attivazione del programma di screening ha comportato un aumento della percentuale di copertura della popolazione dal 40% al 64%.

Prima dell’ avvio del programma di screening l’ incidenza del CC nella nostra Regione era di circa 85-90 casi l’ anno e i decessi per questa neoplasia erano in media 18 l’ anno. Il tasso standardizzato di incidenza nel periodo 1995-1998 era di 8,5/100.000.  Negli anni tra il 1995 ed il 2007 il tasso di incidenza è calato fino a 60 casi l’ anno,  come anche il tasso di decessi pari a 10 decessi nel 2012 (Report FVG).

Nel Piano Regionale della Prevenzione 2014-2018 del FVG è prevista l’introduzione del test HPV, come test di primo livello, entro l’anno 2018.

L’elevata frequenza delle infezioni transitorie da HPV nelle donne, soprattutto in giovane età, rende il test relativamente poco specifico inoltre può generare un forte stato d’ansia alla donna e talvolta anche all’operatore sanitario, ancora poco informati sulla dinamica del processo oncogenetico, ponendo in primo piano l’esigenza di formazione e informazione sia del pubblico che del personale addetto. Il rilevamento di un risultato ‘non negativo’ inoltre genera la necessità di approfondimenti diagnostici di secondo livello con possibile incremento dei costi di gestione dello screening.

Per questo motivo il Pap test non scompare ma diventa un esame di completamento (Pap test di triage) che viene letto solo nelle donne risultate positive al test HPV. L’introduzione di un esame citologico quale filtro tra HPV test e colposcopia  permette di aumentare la specificità del test HPV. La logica è quella di rovesciare l’attuale algoritmo eseguendo prima il test più sensibile e poi quello più specifico che attualmente è il Pap test.

L’utilizzo della citologia in fase liquida permette di eseguire un unico prelievo sia per la ricerca del virus che per l’allestimento del vetrino citologico nel caso di test HPV positivo, ma anche approfondimenti diagnostico/predittivi con l’utilizzo di nuovi biomarcatori evitando in questo modo il richiamo e l’ansia ingiustificata alla paziente.

Con questa nuova strategia saremo in grado di individuare un maggior numero di donne con possibile sviluppo di lesione e allungare l'intervallo a 5 anni invece che ogni 3 anni come il Pap test.



 

 





















Ultime modifiche: martedì, 3 ottobre 2017, 13:56